たかだこども医院
ご利用登録
以下の情報を入力してください。

お子さん氏名（フルネーム） (カタカナのみ)
セイ
メイ
ニックネーム（個人情報保護のため）

診察券番号をすでにお持ちの方
（お間違いのないようにお願いします。）

連絡先電話番号

メールアドレス
（確認メールをご利用の方のみ）

生年月日
年
月
日
性別