ゆめこどもクリニック　（川崎市）
ご利用登録
以下の情報を入力してください。

ワクチン接種される方のお名前 (ひらがなのみ)
せい
めい
ニックネーム（個人情報保護のため）

診察券番号をすでにお持ちの方
（お間違いのないようにお願いします。）

連絡先電話番号

メールアドレス
（メールアドレスは必須です、ない方はクリニックへお問い合わせ下さい）

生年月日
年
月
日
性別