ゆめこどもクリニック (川崎市)
ご利用登録
以下の情報を入力してください。
ワクチン接種される方のお名前 (
ひらがなのみ
)
せい
めい
ニックネーム(個人情報保護のため)
連絡先電話番号
メールアドレス
(メールアドレスは必須です、ない方はクリニックへお問い合わせ下さい)
生年月日
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日
性別
男
女