おのうえこどもクリニック
新患登録
以下の情報を入力してください。
接種される方のお名前をフルネームで (
ひらがなのみ
)
せい
めい
ニックネーム(個人情報保護のため)
連絡先電話番号
メールアドレス
(確認メールをご利用の方のみ)
生年月日
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日
性別
男
女
卵アレルギー
なし
あり
不明