小林クリニック
新患登録
以下の情報を入力してください。
接種される方の氏名 (
ひらがな
)
姓
名
ニックネーム(個人情報保護のためです、簡単でいいですから必ず入力してください)
診察券番号
診察券のID番号をご入力ください。(お間違いのないようにお願いします。)
連絡先電話番号
ハイフンは入れないでください
メールアドレス
(確認メールをご利用の方のみ)
生年月日
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日