くさかり小児科
新患登録
以下の情報を入力してください。

お名前 (ひらがな)


漢字の氏名(領収書作成のため)

診察券番号をすでにお持ちの方
(お間違いのないようにお願いします。)

連絡先電話番号

メールアドレス

生年月日



性別

卵アレルギー