医療法人ふくろう会はりがや小児科

以下の情報を入力してください。

お子さんのお名前（例：はりがや　まき） (ひらがなのみ)
せい
めい
ニックネーム（例：まっきん）（個人情報保護のため）

診察券番号（例：123456）
（お間違いのないようにお願いします。）

連絡先電話番号（例：090-1234-5678）

メールアドレス(例：harigaya@ezweb.ne.jp)
（確認メールをご利用の方のみ；メール登録済みの方は不要です）

生年月日
年
月
日
性別