医療法人ふくろう会はりがや小児科
登録手続き
以下の情報を入力してください。
お子さんのお名前(例:はりがや まき) (
ひらがなのみ
)
せい
めい
ニックネーム(例:まっきん)(個人情報保護のため)
連絡先電話番号(例:090-1234-5678)
メールアドレス(例:harigaya@ezweb.ne.jp)
(確認メールをご利用の方のみ;メール登録済みの方は不要です)
生年月日
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日
性別
男
女