清澄白河こどもクリニック
初期登録
以下の情報を入力してください。
お子さんのお名前:フルネームでお願いします (
ひらがなのみ
)
せい
めい
ニックネーム(個人情報保護のため)
診察券番号をすでにお持ちの方
(お間違いのないようにお願いします。)
連絡先電話番号
メールアドレス
生年月日
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日
性別
男
女