ふじかわ小児科
ご利用登録
以下の情報を入力してください。
接種する方のお名前 (
ひらがなのみ
)
せい
めい
連絡先電話番号
(必須)
メールアドレス(予約確認メールや、前日にはお知らせメールが届きます。メールの届かない方は、shujii.comからの受診拒否の設定を確認してください。)
生年月日(平成9年7月9日の場合→09 07 09と2ケタで入力してください。)
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日
性別
男
女
卵アレルギー
なし
あり
不明