こどもクリニック・Seki
患者様情報の登録
以下の情報を入力してください。一度登録すると訂正はできませんので注意。
※(必須)
※
氏名 フルネームで (
ひらがなのみ
)
せい
めい
※
ニックネーム(個人情報保護のため)
※
診察券番号
(番号を間違えると他の患者様の登録になります)
※
連絡先(携帯電話番号で)
※
メールアドレス(確認メールが配信されます)
※
生年月日
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日
性別
男
女