新患登録
以下の情報を入力してください。
お名前(
ひらがなでのフルネーム必須
) (ひらがなのみ)
ニックネーム(個人情報保護のため)
診察券番号をすでにお持ちの方(新百合ヶ丘の診察券をお持ちの方はそちらの番号をお入れ下さい)
連絡先電話番号
メールアドレス
生年月日
令和
平成
昭和
大正
年
月
日
性別
男
女