ＪＡ北海道厚生連　ゆうゆう厚生クリニック
ご利用登録
以下の情報を入力してください。

お名前 (カタカナ)
姓
名
郵便番号（7ケタ:半角:ﾊｲﾌﾝなし）

住所

連絡先電話番号

メールアドレス

生年月日
年
月
日
性別