キャンセルを希望する方の診察券番号を人数分入力してください。

※診察券番号の頭の「0」は抜かしてご入力ください。（例：00100　⇒　100）
診療：
インフルエンザ1回目
インフルエンザ2回目
1回目、2回目両方

診察券番号(または仮番号)+誕生日（4ケタ）：
入力例）1456760205
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