こどもクリニックみなと
ご利用登録
以下の情報を入力してください。

お名前 (ひらがな)
姓
名
ニックネーム（個人情報保護のため）

診察券番号をすでにお持ちの方
（お間違いのないようにお願いします。）

連絡先電話番号

メールアドレス
（ご登録頂き接種されますと、確認メールおよび来年度優先予約のご案内に利用します。）

生年月日
年
月
日
性別