キャンセルを希望する方の診察券番号(登録番号)を人数分入力してください。

診療項目：
インフルエンザ1回目
インフルエンザ2回目
1回目、2回目両方

診察券番号(登録番号)+誕生日（4ケタ）：
入力例（診察券番号98765，誕生日が2月5日の場合）987650205
　1人目
　2人目
　3人目

TOPページへ