よしもと小児科
新患登録
以下の情報を入力してください。

お子さんのお名前 (ひらがな)
姓
名
ニックネーム（個人情報保護のため）

連絡先電話番号

メールアドレス
（確認メールをご利用の方のみ）

生年月日
年
月
日
性別