つるはらクリニック

◆◆◆注意◆◆◆
65歳以上の方は、ネット予約はできません。
接種の予約は電話でお願いします。
◆◆◆◆◆◆◆◆◆

以下の情報を入力してください。

登録後には、必ず登録番号をひかえておいて下さい。

接種を受ける方のお名前 (ひらがなのみ)
せい
めい
必要ならニックネーム（個人情報保護のため）

連絡先電話番号
（携帯の方が便利です）

メールアドレス
なるべくご登録下さい。
登録されると、確認メール等が送信され、なにかと便利です。

◆◆注意◆◆　
ドメインshujii.comからの
メール受診ができるようにしておいてください。

生年月日
年
月
日
性別