医療法人 ささき小児科
個人登録
以下の情報を入力してください。
診察券番号がない方は仮番号が振られますので、控えておいて下さい。
登録内容を間違えた場合は医院にご連絡ください。



受けられる方のお名前 (ひらがなのみ)
せい
めい
ニックネーム(個人情報保護のため)※未入力可

診察券番号(お持ちの方のみ入力)※最初に0がつく方は0を除いて入力

連絡先電話番号(-なしで入力)

メールアドレス

生年月日



卵アレルギー