大岩内科クリニック
新患登録
以下の情報を入力してください。メールアドレスを入力の方は前日に確認メールを自動配信させていただきます
お名前 (
ひらがな
)
姓
名
ニックネーム(個人情報保護のため)
メールアドレス(確認メールを希望の方)
生年月日
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日
性別
男
女
卵アレルギー
なし
あり
不明