緑の森こどもクリニック
新患登録
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接種を受ける方の姓と名前 (
ひらがなのみ
)
せい
めい
ニックネーム(個人情報保護のため)
診察券番号(4桁または5桁)
連絡先電話番号(数字のみ 例:09012345678)
(確認メールを送るための)メールアドレス
生年月日
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日
性別
男
女