かめだこどもクリニック
★問診票のダウンロード(印刷 A4)もご利用ください
ご自宅であらかじめ問診票をご記入頂き、スムーズな受付を行います。感染拡大対策の為、ご協力をお願い致します。

フルミスト問診票 の ダウウンロードはこちら

※A4サイズで印刷をお願い致します。説明【インフルエンザワクチンの接種について】は印刷不要です。
※問診票をダウンロードされる際、Androidの携帯電話をご利用の方はなるべく新しいバージョンのChromeブラウザをご利用ください。LINEからアクセスしダウンロードできなかった方は、当クリニックの予約サイトよりダウンロードをお願いいたします。



★初めてご来院される方は、診療申込書初診問診票 も 記入してご来院ください
新型コロナワクチン接種 や インフルエンザワクチン接種 で ご来院される16歳以上の方は診療申込書のみご記入ください。初診問診票は不要です。

診療申込書のダウンロードはこちら

初診問診票のダウンロードはこちら
※両面印刷可

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